HISTORIA CLINICA (2)

- La historia clínica es un documento , que en esta importante en el area de la salud, que en nuestra carrera y para la atención odontológica, este debe de ser un proceso y un documento obligatorio para toda profesión que ofrezca servicios de salud. 

Es un documento médico-legal donde es registrado todo tipo de información acerca del paciente, ámbitos sociales, psicológicos, antecedentes patológicos, así como es un documento que ayuda al diagnostico de enfermedades o prevención de las mismas. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico. 

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente (antecedentes no patológicos)
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
• Diagnóstico (según el servicio al que se vaya)
• Pronóstico 
• Tratamiento

En la historia clinica hay que tomar en cuenta en la exploración la estrategia, sitios mas frecuentes. 

Los factores de riesgo

Prevención

En los resultados e interpretación , tiene que tener recurrencia, persistencia... Asi como el estadio histológico. 

Componentes de la historia clínica

• Identificación del usuario
• Motivo de consulta
• Antecedentes médicos
• Antecedentes odontológicos
• Examen extraoral y craneofacial
• Examen intraoral
• Odontograma de inicio y de evolución de tratamiento
• Plan de tratamiento
• Presupuesto y forma de pago
• Estado de cuenta
• Evolución del tratamiento o registros
• Anexos
• Consentimiento informado

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

• Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
• Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.
• Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
• Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
• Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
• Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.